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한림대 강남성심병원 내분비내과 유재명 교수
<증례 1>

 

32세 남자 환자로 Lt. tibia fracture로 정형외과에 입원하여 수술 후 혈당 조절이 잘 되지 않아 내분비내과로 협진 의뢰되었다.

 

환자는 3년 전 당뇨병을 진단 받고 NPH insulin을 단독으로 아침 식전 14단위, 저녁 식전 10단위로 투여 중이었다. 당뇨병의 가족력은 없었고 당뇨병 외 특별한 과거력은 없었다.

 

167 cm, 몸무게 61 kg으로 체질량지수는 21.9 kg/m2이었다. 당화혈색소가 11.6%로 매우 높았으며 혈당 수치에 비하여 C-peptide는 공복시 1.0 ng/mL, 식후 2시간에 2.2 ng/mL로 상대적으로 감소되어 있어 인슐린 치료가 필요한 상황이었다.

 

내과로 전과된 후 혈당 추이에 따라 NPH insulin의 용량을 조절하면서 관찰하였다. 그런데 환자의 식사량이나 NPH insulin 용량 증가에 따라 혈당은 민감한 반응을 보여 고혈당과 저혈당이 반복되는 양상을 보였다. 또한 환자의 직업상 식사 시간과 일의 활동량이 규칙적이지 않다고 하여 퇴원 후의 혈당 관리도 고려해 보았을 때 기저 인슐린 투여와 함께 작용시간이 짧은 경구혈당강하제를 병용 처방하는 방법으로 변경하는 방법이 좋을 것으로 판단되었다.

 

따라서 insulin detemir (Levemir£) 0.2단위/kg 정도인 14단위부터 하루 한 번 아침식사시 투여를 시작하고 voglibose 0.3 mg을 매 식사 때마다 투여하였다. 그 후 환자는 저혈당 발생은 없었으며 공복 혈당 110-150 mg/dL, 식후 2시간 혈당 150-250 mg/dL정도로 측정되었고 혈당 조절 정도가 목표치에 충분하지는 않았지만 직장 문제로 외래에서 조절하기로 하고 insulin detemir 18단위를 아침식사시 한 번 맞고 voglibose 0.3 mg를 식사 때마다 복용하도록 교육하여 퇴원하였다.

 

2달 후 외래에서 시행한 당화혈색소는 8.8%로 감소하였으나 아직 높은 상태로 목표수치 도달을 위하여 식사량과 시간을 규칙적으로 잘 조절하지 못하는 식습관을 최대한 교정하도록 하였으며 인슐린을 아침 공복 혈당의 평균치에 따라 1주일 정도의 간격으로 2단위씩 증량하도록 교육하였다. 당시 환자의 몸무게는 62 kg로 정형외과 입원 당시인 2개월 전보다 1kg 증가하였다. 환자는 기존에 맞던 NPH insulin에 비하여 저혈당의 발생이 덜하고 하루 한 번 맞는 용법 등의 이유로 insulin detemir에 만족감을 표현하였다.

 

 

<증례 2>

 

당뇨병을 20년 전 진단받은 58세 남자 환자는 gliclazide 240 mg 하루 1, acarbose 100 mg을 하루 3회 용법으로 약제를 복용해오고 있던 중 정기 검사에서 당화혈색소 11.6%로 혈당 조절이 불량한 상태로 체크되었다. 그런데 혈중 요소 25 mg/dL, 크레아티닌 2.0 mg/dL, 24시간 소변의 단백 배설율 7.04 g/d, 크레아티닌 청소율 31.74 ml/min으로 stage 3의 만성신질환 상태였다.

 

현재 쓰고 있는 약제 중 acarbose는 신기능 감소 환자에서 일반적으로 권고되지 않으며, metformin이나 thiazolidinediones계의 약제를 추가하는 방법 역시 신기능이 저하된 환자에서는 각각 lactic acidosis나 체액 저류와 같은 부작용으로 적절치 않은 방법으로 생각되었고 당화혈색소가 11.6%로 매우 높아 인슐린 치료가 필요한 상황으로 판단되었다. 설폰요소계 약제들은 신기능 저하 환자에서 저혈당의 발생 위험성 때문에 사용에 주의가 필요하나 gliclazide는 간으로 대사되기 때문에 신기능이 감소된 환자에서 다른 설폰요소계보다는 좀더 일반적으로 사용되어질 수 있다.

 

이 환자는 키 165 cm, 몸무게 72 kg, 체질량지수 26.4 kg/m2로 비만하였는데 이 점 또한 향후 치료 방법 결정에 있어서 고려가 필요하였다. 따라서 기저 인슐린 중 체중 증가가 덜한 장점을 가진 insulin levemir를 투여하기로 결정하여 아침 식전 14단위를 피하 주사하고 gliclazide 서방정 90 mg 을 아침 식후 복용하는 방법으로 처방을 변경하였다. 3개월 후 환자의 당화혈색소는 8.5%로 감소하였고 6개월 후에는 7.8%로 감소한 상태로 현재 외래 추적 관찰 중이다.

 

 

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Insulin detemir는 재조합 human insulin analog로서 insulin glargine과 함께 지속형(long-acting) 인슐린 중 하나이다. Insulin detemir는 투여 후 6-8시간에 최고 혈중 농도를 보이며 용량 의존적으로 24시간까지의 작용시간을 갖고, 인종뿐 아니라 다른 연령군에서도 일관된 약동학적 프로파일을 보이며 제1형과 제2형 당뇨병의 치료에 basal-bolus 요법 혹은 기저 인슐린으로써 사용된다.

 

다른 인슐린과 마찬가지로 insulin detemir는 인슐린 수용체에 결합하여 골격근과 지방조직으로의 포도당 섭취를 촉진하고 간에서의 포도당 배출을 억제함으로써 혈중 포도당을 낮추는 작용으로 포도당 대사를 조절한다.

 

하루 한 번 투여 요법으로 NPH insulin insulin detemir를 비교한 연구에서 양군 모두 동등한 당화혈색소 감소 효과를 보였으나 전체 저혈당과 야간 저혈당 위험도 모두 insulin detemir군에서 유의하게 감소하였으며 특히 체중 증가율이 유의하게 적었다. 경구혈당강하제에 기저 인슐린을 추가하는 방법으로써 insulin glargine insulin detemir를 비교한 연구에서도 두 군 모두 당화혈색소가 7% 이하에 도달한 환자가 52%로 효과적이었고 저혈당 발생은 차이가 없었으나 insulin glargine과 비교하여 insulin detemir군에서 체중 증가가 유의하게 덜하였다(도표1).

 

 

Predictable Results and Experience in Diabetes through Intensification and Control to Target: an International Variability Evaluation (PREDICTIVE) 연구의 유럽 코호트 데이터 분석에서도 basal-bolus 요법으로서 하루 1-2 NPH insulin에서 하루 1 insulin detemir로 인슐린을 변경하였을 때 저혈당 발생률이 유의하게 감소하였다(도표2).

 

 

이러한 여러 연구 결과에서 나타난 바와 같이 insulin levemir는 저혈당 발현이 적으며, 인슐린 치료시 흔히 나타나는 체중 증가가 다른 인슐린에 비하여 유의하게 적은 점이 장점이다. Insulin detemir로 인슐린을 변경할 때는 NPH insulin을 하루 한 번 투여한 경우는 같은 용량의 insulin detemir, 하루 2 NPH insulin을 투여한 경우는 총 투여량의 20%를 감량하여 투여하면 된다.

 

정리하자면, insulin detemir는 지속형 인슐린 중 하나로 저혈당의 발생 위험이 낮고, 다른 인슐린에 비하여 체중 증가가 덜하다는 점이 큰 장점인 인슐린이다. 인슐린 치료가 필요한 상태이나 증례 1의 환자에서처럼 직업상 식사가 불규칙하거나 식사량이나 운동량에 따라 혈당이 민감하게 반응하여 저혈당 발생이 잦은 환자에서 식후혈당강하제와 함께 기저 인슐린으로서 지속형 인슐린을 처방하는 방법은 저혈당 발생 위험을 줄일 뿐만 아니라 하루 1회 인슐린 투여를 하는 편리성이 있어 환자의 치료 순응도를 높일 수 있는 방법이 될 수 있겠다.

 

또한 증례 2의 환자와 같이 경구약제로 혈당 조절이 불충분한 상황에서 약 용량을 증량하거나 다른 계열의 혈당강하제를 추가하는 것이 환자가 신기능이 저하되어 있는 등의 상황으로 적절치 않을 때 기저 인슐린을 추가하는 방법은 이러한 경우 하나의 해결책이 될 수 있으리라고 생각된다.