치료사례   

 

증례1:

 

58세 남성. 172cm. 62kg. 당뇨병 유병기간 20년 이상. 비증식성 당뇨병성 망막증과 당뇨병성 신증이 동반.

 

HbA1C 11.1%, random glucose 339mg/dL. 기존 복용해 오던 혈당강하제에 인슐린 레버미어를 추가한 후 증상 크게 좋아졌음.

 

 

증례2:

 

56세 남성. 178cm. 87kg. 10년 전에 당뇨병 진단을 받았음. 약물치료는 하지 않았으며 매우 소주 2병 이상 마셨다. 레버미어 40단위까지 투여하자 공복혈당 100, 식후 2시간 혈당 180으로 조절.

 

 

 Comment

 

국민건강보험공단 일산 병원 내분비내과 남주영 교수

 

증례1. 

 

58세 남자 환자로 당뇨병의 유병기간은 20년 이상이었고, 비증식성 당뇨병성 망막증과 당뇨병성 신증이 동반되어 있었다. 키는 172cm, 체중은 62kg이었고 최근 따님 혼사 후 음주가 잦아지고, 식이 요법이 불량해지면서 HbA1C 11.1%, random glucose 339mg/dl 로 측정 되어 기존의 gluriad 500/5.0mg 4T #2 의 경구용 혈당 강하제에서 인슐린을 첨가하기로 하였다. 당시 공복의 c-peptide 1.49ng/ml 이었고, cr 1.5이었다[].

 

 

 

Levemir 14 단위로 시작하였고 gluriad 500/5.0mg 은 유지하였는데, 한 달 뒤 외래에서 측정한 pc 2.5hrs 254 mg/dl 이었고 집에서 측정한 공복혈당은 175 mg/dl이었다고 하여, levemir 용량을 증량하여 26 단위까지 올렸고, 간간히 식간에 저혈당을 호소하여 gluriad D/C하고, 아침에 amaryl 4mg, 저녁에 2mg 을 첨가하였다.

 

공복혈당을 90-130을 목표로 하여 환자 스스로 levemir 용량을 증가하도록 교육하였으며, 36단위 까지 증량하여 치료 한 후 측정한 혈액 검사에서 HbA1C 8.2 %, FBS 130 mg/dl 로 호전 되었다.

 

식이 요법과 운동요법을 병행하여 현재 levemir 34단위 , amaryl 은 유지한 상태로 HbA1c 7.7 FBS 149mg/dl 이며 체중은 66kg으로 측정 되었다.

 

 

증례2. 

 

56세 남자 환자 분으로 당뇨병은 10년 이상 이전에 진단 받았다고 하나, 약물 치료는 받지 않으셨으며, 매일 소주 2병 정도로 음주 하시는 분이었다. 키는 178 cm, 체중은 87 kg 이었으며 최근 피로와 함께 다음, 다갈, 다뇨 증세가 동반되어 외래로 내원하였다.

 

내원 당일 2숟가락 정도의 소식을 하였으나 혈당 측정기로 377mg/dl 의 혈당이 측정되었다. 일단 외래에서 NPH 30 단위를 꾸준히 맞고, 충분한 수분 공급을 권유하고 7일 뒤에 내원하도록 지도하였다.

 

환자분은 2일 뒤 입원하였고 입원 후 식이 요법과 함께 levemir로 인슐린 조절을 시작하였다. 처음에는 levemir의 용량을 kg 0.2 단위로 시작하였으나 퇴원할 때는 인슐린 용량을 40단위 까지 증량하였고, metformin 1500mg #3 로 공복혈당은 100 미만, 식후 2시간 혈당이 180 미만으로 조절 되어 외래 추적 관찰 중이다.

 

 

인슐린사용 교육이 중요

 

최근 당뇨병의 조절에서 인슐린의 중요성이 새롭게 부각되고 있다. 특히 기저 인슐린의 개발은 의사와 환자에게 모두 획기적인 발상의 전환을 가져오는 것 같다.

 

증례1의 환자처럼, 혈당은 지속적으로 오르고 있으나, 인슐린에 관한 막연한 거부감(인슐린 치료는 당뇨병의 마지막 단계에서 하는 것이고 내 췌장은 이제 다 망가졌다는 생각)과 불편감으로 인슐린 치료를 시작하지 못하고 있던 경우, 기저 인슐린의 개발과 새로운 개념에 관한 교육 후 levemir 를 시작했다. 상기 환자는 c-peptide 가 측정되어 자체 인슐린이 분비되는 것으로 생각되어, sulfonylurea 의 용량을 증가시켜서 식후 혈당을 조절했다.

 

남아있는 췌장의 베타 세포를 보호하기 위하여 앞으로 환자를 설득하여 초속효성의 인슐린을 첨가하는 MDII 로 치료 패턴을 바꿀 계획이다.

 

증례2의 환자는 입원 당시 공복의 c-peptide 1..75ng/ml, 식후에는 2.00 ng/ml 였다.

 

당시의 혈당이 매우 높아 췌장의 인슐린 분비 기능이 억제됐을 것으로 생각되지만, 긴 유병기간 동안 치료 없이 지내 베타세포 기능이 많이 떨어져 있을 가능성도 있다. 외래에서 혈당 조절이 양호한 상태에서 다시 측정 할 계획이다.

 

ADA(미국당뇨병학회) 가이드라인에 맞추어서 metformin 과 식이요법을 시행한 후 기저 인슐린을 첨가하였는데, 환자의 체중이 많이 나가서인지 levemir 의 용량이 많았다. 개인적으로는 기저 인슐린이 소개된 후 기존의 경구용 혈당 강하제에 기저 인슐린을 첨가하는 치료를 많이 하고 있는데, 그럼에도 불구하고 혈당 조절이 목표치에 도달하지 않은 적이 많았는데, 기저 인슐린의 용량을 제대로 맞추지 않은 것으로 생각된다.

 

특히 최근에 진단받는 젊은 당뇨병 환자에서 비만하거나, 지속적인 음주를 하는 경우 인슐린 저항성이 심하여서 인슐린 요구량이 상당히 많은데, 본 증례들도 kg 0.4 이상의 고용량을 사용한 경우 혈당 조절이 양호하였다. 물론 마르고, 당뇨병 유병기간이 긴 노인 환자에서는 훨씬 적은 용량에서도 충분히 조절될 수 있다. 이런 환자들은 일반적으로 외래에서 시작할 때 10단위 전후에서 치료를 시작하곤 한다.

 

 

음주만한 경우 10단위 전후에서 시작

 

sulfonylurea 계열의 약물을 허용하는 최대 용량의 반이상으로 증량하여 사용하여도 혈당 조절의 목표치에 도달하지 않는다면 기저 인슐린에 대하여 충분히 환자를 교육하여 인슐린 치료로 적극적으로 넘어가야겠다.

인슐린 치료는 용량이 적당하고 식이요법과 운동요법을 병행하여 과체중을 유발하지 않는 환자라면 보다 초기에 시작하는 것이 환자의 병의 경과에 도움이 될 것으로 여겨진다.

 

첨부한다면, 당뇨병을 치료하는 의사로서 항상 고민하게 만드는, 위의 증례처럼 치료에 잘 반응하는 환자들이 아니라, 인슐린의 용량을 아무리 증가시켜도 혈당 조절이 되지 않는, 일부의 환자 군 일 것이다. 다양한 종류의 인슐린의 개발과, 약물의 개발, 의사와 환자의 발상의 전환 등이 요구되는 시점이다.