치료사례
47세 남자 환자
체중 86kg, 키는 176cm로서 BMI는 27.8 kg/m2 로 비만
경구혈당강하제로 혈당조절 시도하였지만 계속 증가
47세 남자 환자로 7년 전에 당뇨병으로 진단받았다. 체중은 86kg 이었고. 키는 176cm로서 BMI는 27.8 kg/m2 로 비만하였다. 환자의 부모가 모두 당뇨병이었다. 환자는 3년 전부터 경구혈당강하제를 사용하여 혈당을 조절하였지만 당화혈색소가 8.5 % 정도로 유지되어 경구약제의 용량을 계속 증가하고 있었다. 최근에 검사한 공복혈당은 146 mg/dl, 식후 2시간 혈당은 159mg/dl 이었고, 당화혈색소는 8.2%였다.
당시 식사와 운동요법을 시행하면서 하루에 아마릴 4mg qd, 메트포르민 750 mg bid, 베이슨 3mg bid를 복용하였다. 혈압 130/75mmHg, LDL 콜레스테롤 75mg/dl 이었고, 미세알부민이 67ug/ cr 1mg 이었다. ARB 를 복용하고 있었다.
공복혈당을 조절하기 위하여 메트포르민을 1gm bid로 증량하고, 석식 후에 30분 정도의 운동을 권유하고 야간 스낵의 섭취를 제한하였다. 그러나 최근 1~2개월간 공복혈당이 140 ~ 170mg/dl로 지속되고 당화혈색소도 8% 에서 유지되었다.
환자에게 공복혈당이 올라가는 이유를 설명하고 저녁에 기저인슐린인 레버미어의 사용을 권유하고 14 단위부터 주사하였다. 이후 공복혈당을 110mg/dl을 목표로 하여 용량을 증가하여 22 단위에서 아침 공복혈당은 90 ~ 110mg/dl을 유지하였고 당화혈색소도 7.0%로 감소하였다.
고찰
대한당뇨병학회에서 권고하는 진료지침에 의하면 경구혈당강하제의 병합요법으로 혈당 조절이 충분하지 않으면 기저인슐린을 취침 전 혹은 아침에 주사하고, 낮 동안은 경구혈당강하제를 계속 사용하는 방법을 권한다. 이 후 혈당 조절이 불충분하면 식전인슐린을 추가하는 방법을 추천한다. 이러한 방법은 혈당조절이 좋을 뿐만 아니라 저혈당의 위험도 감소된다.
최근에 기저 인슐린으로 란투스(insulin glargine)와 레버미어(insulin detemir)가 나오면서 기존에 사용하던 경구혈당강하제에 기저인슐린을 추가하는 방법이 증가하고 있다. 기저인슐린은 효과가 24시간 지속되고 피크가 없어 저혈당의 빈도가 낮은 이점을 가지고 있다.
또한 당뇨병의 진행으로 인슐린 분비가 줄어들면서 공복 혈당이 증가하게 되는데 경구혈당강하제로 조절이 어렵다. 이 때 기저인슐린을 취침 전에 투여하면 공복혈당을 100~120mg/dl 정도로 조절하기가 쉬워진다. 그리고 처음으로 인슐린을 사용하게 되는 환자는 인슐린 주사를 꺼리게 되는데 기저인슐린 주사는 이러한 장애를 좀 더 쉽게 극복할 수 있고 환자의 동의를 얻기가 용이하다고 생각된다.
이 환자에서 보는 것처럼 식후혈당에 비하여 공복혈당이 조절되지 않는 경우가 있다. 자가혈당측정을 하는 환자는 주로 공복혈당을 검사하게 되는데 환자의 노력에도 불구하고 공복혈당이 높게 측정되면 환자는 의욕을 상실하게 된다. 이 때 공복혈당이 올라가는 이유를 의학적으로 설명하고 인슐린 치료를 권하게 된다.
공복혈당은 야간에 간에서 생성되는 포도당에 의하여 결정되는데 인슐린이 그 정도를 조절하고 있다. 물론 석식 시간을 조금 앞당기거나, 석식 후 운동을 하거나, 야간스낵의 섭취를 금지하면 다음 날 공복혈당의 조절에 도움이 된다. 그러나 인슐린 저항성이 있으면 간신생 포도당을 조절하지 못하고 공복혈당이 올라가므로 저녁에 설폰요소제나 메트포르민의 복용이 도움이 된다. 이 환자에서도 하루에 2회 경구약제를 복용하였지만 공복혈당의 조절 기준인 90~110 mg/dl 이 되지 않아 또 다른 치료가 필요한 상황이었다.
수 년 전에는 석식 전에 속효성 인슐린인 NPH를 사용하여 공복혈당을 조절하였다. NPH는 10~16시간 정도 지속되므로 공복혈당을 조절하는데 사용되지만, 이 인슐린은 주사 후 6~10 시간에 피크를 보여 주므로 야간 저혈당의 위험을 가지고 있어 그 사용이 다소 제한적이었다. 그러나 최근에 개발된 기저인슐린인 레버미어 는 야간 피크가 없으며 24시간 작용하므로 저혈당의 발생 빈도가 거의 없다. 또한 일중 변동성이 적어 안정적인 혈당을 유지할 수 있다. Predictive 연구에 의하면 병원 응급실을 방문하여 포도당 주사를 맞아야 되는 심각한 저혈당의 빈도가 없을 정도로 아주 안전한 인슐린으로 생각된다.
UKPDS 연구에 의하면 경구혈당강하제나 인슐린을 사용한 환자군 모두에서 10년 후에 체중이 증가하는 경향을 보여주었다. 특히 인슐린 사용군에서 약 7kg의 가장 높은 체중증가를 보였다. 메트포르민 투여군에서 가장 적은 체중증가를 보여 다른 약제와 병합하도록 권장되고 있다.
레버미어는 다른 약제에 비하면 체중증가가 비교적 낮은 장점을 보인다. 6~12개월 투여한 연구에서 NPH나 란투스에 비하여 절반 정도의 체중증가를 보이며, 특히 BMI가 높은 군에서 체중증가 폭이 적어 비만한 당뇨병 환자에서 인슐린을 시작하는 경우에 먼저 선택하기에 용이하다.
레버미어가 체중증가가 적은 이유는 대개 3가지로 요약되는데 첫째, 저혈당의 빈도가 낮은 것과, 둘째, 알부민과 결합하는 특성이 있어 말초혈액에서의 투과 감소로 말초 지방생성의 감소, 셋째, 레버미어의 합성시 지방산이 첨가되는데 이것이 뇌혈관벽을 통과하여 식욕이 감소되는 것으로 설명된다. 이 환자는 BMI가 27정도로 비만에 속하므로 기저인슐린으로 레버미어를 선택하는 것이 도움이 된다. 레버미어의 초기용량은 체중 1kg 당 0.2u 혹은 10 단위에서 시작하고 공복혈당을 보아 용량을 조절한다.
이 환자는 경구혈당강하제를 병합하여 사용하고 있었지만 당화혈색소를 목표치인 7% 미만으로 낮추기는 어려울 것으로 생각되어 레버미어를 추가하여 22 단위에서 공복 혈당 조절이 된 경우이다.
레버미어는 저혈당이 적고 체중증가가 적은 장점이 있다. 그러나 기저인슐린은 대개 체중 1kg 당 0.2U에서 시작하지만 0.5U 이상 증가하여 사용하기에는 저혈당의 위험을 고려하여야 한다. 이 이상의 인슐린 용량에서는 대개 2회 주사하는 방법으로 바꾸게 된다. 이 환자는 기저인슐린을 22단위 사용하여 공복혈당이 조절되었으므로 더 이상 기저인슐린 용량을 증가할 필요가 없었다.
