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증례 1.
55세 남자가 1개월간 6kg의 체중감소를 주소로 내원. 키 174cm, 체중 78kg, BMI 25.7 kg/m2. 환자는 내원 2주일 전부터 개인의원에서 제 2형 당뇨병으로 진단받고 glimepiride 2mg, metformin 500mg 고정복합제제를 1일 2회 복용했으나 고혈당이 지속. 내원시 다뇨, 다갈을 호소. 공복혈당 290mg/dL, 식후 2시간 혈당 450mg/dL, 당화혈색소 13.6%.
이 환자의 경우 평소 체중이 비만한 것을 감안하여 기저 인슐린으로 levemir를 선택함. Levemir 14단위를 자기 전에 투여 시작하였으며, metformin 850mg 1일 2회로 투여함. 혈당치에 따라 levemir 용량을 증량하여 30단위 까지 용량이 증가했다가 점차 levemir의 투여량이 감소 6개월이 지난 현재 levemir 16 단위와 동일한 용량의 metformin으로 공복혈당과 식후 2시간 혈당은 95mg/dL, 141mg/dL, 당화혈색소는 6.4%로 감소함. 생활습관개선을 병행하여 체중 75kg으로 유지하고 있음.
증례2.
65세 여자 환자가 1개월 간 다음, 다뇨를 주소로 내원. 키 156cm, 체중 58kg, BMI 23.8 kg/m2. 제2형 당뇨병의 가족력이 있음. 환자는 20년전 제2형 당뇨병으로 진단받고 경구용 악물로 혈당조절을 해 왔으나 최근 혈당조절이 잘 되지 않아 하루 glimepiride 6mg, meformin 1500mg, actos 15mg로 약물을 추가, 증량하여 투여했으나 3kg의 체중감소와 다음, 다뇨 증상이 지속되어 인슐린 권유 받고 내원.
공복혈당과 식후 2시간 혈당은 각각 230, 380 mg/dL 이었으며 당화혈색소는 11% 였다. 내원 후 기저인슐린으로 levemir 12 단위와 metformin 1700mg #2 로 치료를 시작함. 3개월이 지난 현재 levemir 36단위와 metformin으로 체중 변화 없이 공복혈당과 식후2시간 혈당은 98, 180 mg/dL. 당화혈색소는 7.6%로 감소함
고 찰
증례 1. 환자의 경우 최근에 제2형 당뇨병으로 진단받았으며 췌장 베타세포의 인슐린 분비 기능이 많이 남아 있음에도 불구하고 높은 혈당으로 인한 포도당 독성으로 인슐린이 필요한 경우이다.
체중감소, 다음, 다뇨 등의 증상이 있으면서 당화혈색소가 9.5% 이상의 고혈당을 보이는 경우 당뇨병 초기라고 해도 우선적으로 인슐린 투여를 고려해야 한다. 이러한 환자의 경우, 처음에는 인슐린의 투여 용량이 늘어나다가 일단 한번 혈당이 조절되어 포도당 독성으로 인한 췌장 베타세포 인슐린 분비가 회복되면 인슐린의 사용량이 점차 줄어드는 경우가 대부분이다.
그러므로 인슐린을 증량하다가 혈당이 조절되는 시점부터는 저혈당에 유의하여 인슐린 용량을 조절해야 한다. 이 환자의 경우도 처음 인슐린의 투여 용량이 점차 증가하여 30 단위 까지 증량했다가 점차 감소하여 현재는 16단위의 적은 용량으로도 혈당조절이 잘 유지되고 있다.
증례 2. 환자의 경우 당뇨병의 유병기간이 20년 이상이며 인슐린의 분비 기능이 매우 감소한 환자로 경구용 혈당강하제에 더 이상 혈당 조절이 되지 않아서 인슐린을 투여하게 되는 경우이다.
환자도 이미 오래 전부터 담당의사로부터 인슐린 투여를 권고 받았으나 인슐린 투여를 미루다가 결국 증상이 심해져서 인슐린 투여를 결심하게 되었다. 이 환자의 경우 췌장의 인슐린 분비 능력이 이미 많이 감소했다고 생각해 경구용 혈당강하제 중 metformin만 남기고 levemir를 투여하게 되었으며 점차 인슐린의 용량을 늘려서 현재까지 유지하고 있다. 아직 당화혈색소가 목표치까지 도달하지 못하여 매 식전, 식후 혈당을 측정하고 있으며 필요시 식후 혈당 조절을 위해 경구용약물의 추가나 추가 인슐린 투여를 고려중이다.
제2형 당뇨병의 발생과 진행에서 중요한 두 가지 병태생리학적 장애는 인슐린 저항성과 인슐린 분비의 장애이다. 그러므로 제2형 당뇨병의 치료에서 인슐린저항성을 개선해 줄 수 있는 경구용 약제와 인슐린 분비장애를 대신해 줄 수 있는 인슐린의 투여가 이론적으로 가장 이상적인 조합이라고 할 수 있다.
인슐린저항성을 개선 할 수 있는 경구용 약제의 경우 metformin과 TZD 계열의 약물이 있으나 인슐린과 병용투여가 가능한 경구용 약제로는 metformin이 가장 적합하다고 할 수 있다. 인슐린 저항성은 제2형 당뇨병이 발병하기 훨씬 이전부터 증가하기 시작해서 제2형 당뇨병이 계속되는 내내 지속하므로 meformin의 경우 금기증이 없다면 인슐린 투여 여부에 관계없이 당뇨병의 전 병기에서 사용이 가능하다.
Levemir는 장시간 지속형 인슐린 유도체로 하루 한번 주사하여 공복혈당과 식후혈당을 전반적으로 감소시켜 주는 기저 인슐린으로 사용되고 있다.
작용 시간은 용량 의존적이며 대부분 하루에 한 번 투여가 가능하나 일부에서는 하루 두 번 투여가 필요한 경우도 있다. Levemir의 장점은 기존의 휴먼 NPH 인슐린에 비하여 저혈당의 빈도가 적으며, 다른 인슐린과 비교하여 체중 증가가 유의하지 않거나 체중 감소를 보인다는 것이다.
이러한 levemir의 체중에 대한 효과는 대부분의 연구에서 일관된 결과를 보인다. 체중증가가 적거나 감소하는 levemir의 이러한 효과는 향후 대규모 연구를 통하여 증명이 되어야 하겠지만 인슐린으로 치료하는 당뇨병 환자에서 체중증가에 의한 심혈관질환의 위험을 감소시킬 수 있을 가능성이 크다.
인슐린 치료가 당뇨병의 여러 가지 치료 방법 중에서 가장 체중증가가 많다는 것은 UKPDS 연구에서 잘 알려져 있다(그림1).
또한 제 1형 당뇨병을 대상으로 한 연구에 의하면, 당뇨병 치료에 있어서 체중증가는 혈압과 지질대사에 나쁜 영향을 미쳐서 심혈관질환의 발병에 위험인자로 작용한다(그림2).
그러므로 당뇨병 환자에서 혈당조절을 위해 인슐린치료나 약물 치료가 필요한 경우 혈당 조절과 더불어 적절한 체중을 유지하는 것이 매우 중요하며 반드시 생활습관개선이 우선되어야 한다는 것을 환자들이 잘 알 수 있도록 교육하여야 한다.