ACC/AHA 가이드라인 업데이트 발표 이후 국내에서는 아직까지 스타틴 권고량에 대한 결론이 나지 않고 있는 상황이다.
외국의 가이드라인인만큼 우리나라에서는 적용하기 어렵다는 의견 등 컨센서스(합의)가 이루어지지 않고 있기 때문이다.
하지만 현재까지 발표된 스타틴 관련 연구결과를 보면 단점보다는 장점이 훨씬 많은 것으로 나타난 만큼 긍정적인 효과가 기대되고 있다.
질문1. ACC/AHA 가이드라인 업데이트 이후, 국내 전문의들 사이에서 지금까지도 긴 논의를 진행 중인 것으로 알고 있다. 심장내과 전문의로서, 어떻게 받아들이고 해석하고 있는가?
새로 개정된 ACC/AHA 가이드라인은 무작위 대조군 임상연구 결과에 대한 엄격한 검증과정을 통해 이상지질혈증 효과가 있는 약제로 중/고강도 스타틴만 권고하고 있다. 아울러 저밀도 지단백 콜레스테롤(LDL-C) 치료 시작 값과 목표 값이 없어지고 초기에 죽상동맥경화성 심혈관질환의 적극적인 예방을 주요 치료목표로 삼는 등 기존 가이드라인과 많은 차이가 있다.
새로 개정된 가이드라인에서 죽상동맥경화성 심혈관질환 감소를 위해 일정 강도의 스타틴 제제 치료를 권고한 것은 무작위 대조군 임상연구 결과에 근거한 것으로, 이는 목표 지질 수치에 도달함으로써 죽상동맥경화성 심혈관질환이 감소한 것이 아니라 일정 강도의 스타틴을 사용함에 따라 죽상동맥경화성 심혈관질환이 감소한 것이 입증되었기 때문이다. 즉, 새로 개정된 가이드라인은 무작위 연구에서 효과가 있는 것으로 입증된 증거만을 바탕으로 만들어진 것이 특징이다.
새로운 가이드라인은 이차예방 목적으로 이상지질혈증 치료는 기존 가이드라인에 비해 단순해져 진료 현장에 적용하기 쉬운 장점이 있으며, 일차예방 목적으로 이상지질혈증 치료에 더 많은 환자군들을 치료 대상에 포함하였다. 죽상동맥경화성 심혈관질환 위험성이 높은 경우에는 이에 대한 조기 예방을 강조한 것으로 스타틴 치료를 바로 시작하기보다는 죽상동맥경화성 심혈관질환에 대한 충분한 상담 후에 생활습관개선, 다른 위험인자 조절 등을 같이 시행하면서 환자의 의견을 반영하여 스타틴 치료를 시작할 것을 권고한 것이다.
질문2. 글로벌 가이드라인에 대한 신뢰도, 국내 적용 가능성 등에 대해 어떤 입장인가?
개정된 ACC/AHA가이드라인의 근거가 된 무작위 대조군 임상연구들의 환자군에는 동양인이 일부만 포함이 되었다. 또한 죽상동맥경화성 심혈관질환 발생률 예측 방법이 동양인에서는 과대평가의 가능성이 있는다는 의견이 있기도 하다. 하지만 국내 가이드라인이 없는 상황에서는 다른 인종을 대상으로 진행한 임상연구 결과를 근거로 만들어진 글로벌 가이드라인을 사용 할 수 밖에 없다. 때문에 가이드라인을 바탕으로 하되 환자와의 충분한 상담과 검진 결과, 다수의 임상시험을 통해 입증된 약제의 효능 등을 판단해 처방하는 것이 중요하다.
질문3. 새로운 가이드라인은 LDL-C에 대한 치료 목표치도 없고, 스타틴 치료 환자군에 대한 정의가 넓어 스타틴을 적극적으로 권장하고 있는 것으로 보인다. 실제 현장에서는 어떤 변화가 있는가.
이차예방에서 스타틴의 유용성은 이미 의료 현장에서도 오래 전부터 받아들여졌고, 심혈관질환을 동반한 대부분의 환자에서 스타틴이 처방되기 때문에 대상 환자군의 변화는 없는 것으로 사료된다. 다만 LDL-C이 100mg/dL 미만인 심혈관질환 환자에서 과거와 달리 보다 적극적으로 스타틴 치료를 고려할 것 같다.
새로운 가이드라인에서 이용하는 죽상동맥경화성 심혈관질환 발생률 예측 방법에서는 나이의 영향이 크게 반영됐기 때문에 일차예방에서 스타틴 치료 대상의 폭이 넓어졌다. 그러나 실제 현장에서는 새로운 가이드라인에서 제시한 죽상동맥경화성 심혈관질환 발생률 예측 방법을 이용하고 있지 않아 아쉽게도 스타틴 처방의 증가로 이어지고 있는 것 같지는 않다.
‘뉴잉글랜드 의학저널(New England Journal of Medicine)’이 의료진들을 대상으로 실시한 10년 내 죽상동맥경화성 심혈관질환 발생 위험도가 10.9%인 52세 남자 환자에게 일차예방 목적으로 스타틴 투여를 시작할지 여부를 알아본 설문 조사에서는 의료진 57%가 반대한 것으로 나타났다. 즉 미국에서도 죽상동맥경화성 심혈관질환 발생 위험도가 높은 환자에게 새로운 가이드라인에 따라 일차예방 목적으로 스타틴 처방에 많은 반대가 있다.
질문4. 가이드라인 업데이트 이전과 비교할 때, 눈에 띄는 변화는 어떤 것인지 구체적으로 설명해달라.
과거 가이드라인은 LDL-C 일정 수치 환자에서 스타틴 처방을 하였고 치료 목표 수치가 있었다. 그러나 새로운 가이드라인은 환자의 LDL-C수치에 상관없이 심혈관질환의 유무, 발생 위험도에 따라 중강도 혹은 고강도 스타틴 처방을 권고하고 있다. 이러한 가이드라인의 변화는 심혈관질환이 있는 환자에서는 LDL-C이 100mg/dl 미만이더라도 이차예방 목적으로 고강도 스타틴을 초기에 처방하는 방향으로 변화가 일어난 것 같다.
질문5. 고용량 스타틴에 대한 처방이 증가했다고 들었다. 가이드라인의 영향인가?
가이드라인 영향으로 판단이 된다. 이차예방을 위해 고용량 스타틴을 초기 용량으로 설정한 결과인 것 같다.
질문6. 고용량 스타틴 처방, 안전성 측면에서는 어떠한가
무작위 대조군 임상연구에서 스타틴은 매우 안전한 약으로 판정됐다. 초기 우려와는 달리 스타틴 사용에 따른 근질환, 간독성, 뇌출혈 등의 부작용 발생은 문제가 되지 않았다. 따라서 새로 개정된 가이드라인에서는 스타틴 약물 요법 이후에 요산탈수소효소 (CK, Creatinine Kinase)과 알라닌 트랜스아미나제 (ALT, Alanine Transaminase) 추적 검사를 권장하지 않고, 외래에 방문 시 근질환, 간독성이 의심되는 경우에만 추적 검사하도록 권고하고 있다.
무작위 대조군 임상연구를 분석한 결과, 스타틴 강도와 제2형 당뇨병은 어느정도 연관이 있는 것으로 나타났다. 특히 당뇨병 발생 위험인자가 높은 사람에게서 더 많이 발생한다. 그러나 이차예방 목적으로 고강도 스타틴을 복용하는 경우에는 스타틴 복용에 따른 당뇨병 발생 위험보다 치료의 이득이 더 많아 환자에 도움이 되므로 스타틴 복용을 권장하고 있다.
질문7. 종합병원에는 특히 2차 예방이 필요한 고위험군 환자 비율이 높다고 들었다. 이들은 고강도 스타틴 요법이 필요할텐데, 현재 국내에 허가 받은 고용량 스타틴에는 무엇이 있는가?
국내에서는 고강도 스타틴 약물 요법으로 LDL-C 수치를 50%이상 감소시키는 약물로는 아토르바스타틴 40mg, 80mg과 로수바스타틴20mg이 있다.
질문8. 이 환자군에게 처방하는 스타틴은 어떤 점을 고려해 선택하는가?
새로운 가이드라인에 근거가 된 무작위 대조군 임상연구에 사용한 약물의 대부분은 아토르바스타틴이다. 아토르바스타틴은 로수바스타틴에 비해 치료효과 및 안정성 프로파일에 대한 임상 등 많은 임상적 근거 자료들이 있다. 그러나 가이드라인에서는 특정 스타틴을 추천하지는 않았다.
질문9. 향후 치료 현장의 변화, 어떻게 예상하는가? 가이드라인 업데이트가 강조하는 예방의 중요성과 이를 위한 적극적인 약물 치료가 국내 치료 현장에서 어느 정도 반영될 것으로 보는가?
심혈관질환은 전체 인구의 약 50%에서 발생하는 전염병과 유사한 질환이다. 심혈관질환의 발생은 사회적으로 큰 부담이 되므로 예방은 매우 중요하다. 새로운 가이드라인은 죽상동맥경화성 심혈관질환의 위험도를 산출, 고위험군을 발굴해 사회적 관심을 유도하여 보다 적극적인 생활습관 개선 및 약물치료를 통한 심혈관질환을 예방을 유도할 것으로 분석된다
질문10. 오리지널 제제의 특허만료, 가이드라인 업데이트 등 스타틴 시장은 많은 변수로 인해 역동적인 것 같다. 실제 치료 현장에서 향후 어떤 점에 가장 큰 영향을 받을 것으로 보는가?
임상시험을 통해 입증된 효능, 안전성 등에 의해서 영향을 받을 것 같다.