스타틴-심질환치료제 병용시 궁합은 필수
美심장협회 가이드라인 "약물상호작용 관리해 근독성 차단"
입력 : 2016.10.21 12:52  수정 : 2017.07.06 14:32
 
 

[메디칼트리뷴 박지영 기자]   심장질환자에서 스타틴과 심질환치료제의 상호작용 위험이 종종 논란의 대상이 되는 가운데 관리만 잘하면 위험을 줄일 수 있는 것으로 나타났다.

미국심장협회(AHA)는 약물상호관리를 위한 가이드라인을 학술성명(Scientific Statement)으로 Circulation에 발표했다.

약물동태 파악해 상호작용 관리

이번 가이드라인 집필위원장인 미국 사우스캐롤라니아의대 바바라 위긴스(Barbara S. Wiggins) 교수는 "의료제공자와 스타틴 사용 환자는 심질환치료제와의 상호작용이 발생할 수 있음을 잘 알고 있어야 한다. 이들 약물의 조합은 대부분 안전하지만 환자마다 내약성이 다른 만큼 의료제공자는 환자가 복용하는 모든 약물을 검토해야 하며, 환자는 모든 부작용에 대해 의료제공자에 알려야 한다"고 말했다.

스타틴은 죽상동맥경화성 심혈관질환자와 이 위험이 높은 환자에 이용되는만큼 심질환약물과 병용해야하는 경우가 많은데 약물상호 작용으로 시토크롬P450(CYP2C9、CYP3A4 등), P당단백질, 유기아니온트랜스포터(OATP)1B1(OATP1B1), 1B3(OATP1B3)가 억제돼 흡수·분포·대사·배설 과정이 변화되어 혈중 스타틴 농도가 높아지고 심독성 위험이 상승한다.

하지만 임상적으로 심각한 상호작용은 상당히 예방할 수 있는 만큼 약물상호작용의 기전, 정도, 예상 결과를 정확히 이해해야 환자의 안전성을 높일 수 있다.

그런만큼 이번 가이드라인에서는 스타틴과 심질환치료제의 상호작용을 관리해 환자의 안전성을 확보하는 방법을 제시하고 있다.

로바스타틴, 심바스타틴은 투여량에 주의해야

피브레이트계열 약물(겜피브로질, 페노피브레이트)의 경우 특히 스타틴과의 병용은 기본적으로 삼가고 페노피브레이트를 선택해야 한다. 다만 플루바스타틴에서는 겜피브로질 등 피브레이트계열 약물과의 상호작용은 나타나지 않아 병용해도 무방하다(표).

Ca길항제의 경우 암로디핀은 로바스타틴이나 심바스타틴과 병용시 스타틴 혈중농도가 약간 높아지긴 하지만 병용해도 무방하다. 다만 이들 약물의 하루 투여량은 20mg을 넘지 않도록 해야 한다.

딜티아젬은 아토르바스타틴과 병용시 스타틴의 혈중농도가 약간 높아지긴 하지만 병용해도 무방하다.

딜티아젬과 로바스타틴이나 심바스타틴의 병용, 베라파밀과 로바스타틴이나 심바스타틴의 병용의 경우 혈중 스타틴 농도가 중등도로 상승하지만 이득이 위험보다 많을 경우에는 병용해도 무방하다. 하루 투여량은 심바스타틴 10mg, 로바스타틴은 20mg을 초과하지 않도록 한다.

항부정맥제의 경우 디곡신과 스타틴의 병용은 합리적이지만, 고용량 아토르바스타틴과 병용시 디곡신 독성 작용이 강해진다는 보고가 있는 만큼 충분한 관찰이 필요하다.

아미오다론은 로수바스타틴, 아토르바스타틴, 피타바스타틴, 플루바스타틴, 프라바스타틴과 병용해도 무방하다. 로바스타틴이나 심바스타틴과의 병용도 무방하지만 하루 투여량은 각각 40mg 이하와 20mg 이하가 바람직하다.

드로네다론은 심바스타틴의 혈중 농도를 유의하게 높이는 만큼 심바스타틴 하루 투여량을 10mg 이하로 해야한다. 드로네다론과 로바스타틴의 병용 관련 자료는 없지만, 심바스타틴과 동일한 작용을 보이는 것으로 간주하고 있다.

이들 2개 약물 이외의 스타틴은 드로네다론과 임상적으로 중요한 상호 작용이 보고되지 않아 병용해도 무방하다.

대사 기전에 따라 스타틴 선택

와파린의 경우 병용시 혈중 스타틴 농도가 높아진다는 보고가 없어 병용해도 무방하지만, 스타틴 투여 시작이나 용량 변경시 혈중수치(INR)를 자주 관찰해야 한다. INR에 미치는 영향이 가장 적은 약물은 피타바스타틴과 아토르바스타틴이다.

바소프레신 ​​수용체 길항제 코니밥탄(conivaptan)는 CYP3A4 기질이면서 동시에 CYP3A4를 강력 억제하기 때문에 로바스타틴이나 심바스타틴과 병용을 삼가야 한다. 스타틴을 병용해야 할 경우 CYP3A에 의해 대사되지 않는 아토르바스타틴 등이 적합하다.

면역억제제인 칼시뉴린억제제 사이클로스포린 및 타크로리무스는 대부분 CYP3A4로 대사되며, P-gp 기질이면서도 동시에 억제 물질이다. OATP1B1 억제물질이기도 하다. 또한 마크로라이드계인 시로리무스, 에베로리무스의 대사에도 CYP3A4 및 P-gp가 관여한다.

이러한 대사 기전을 고려하면 이들 면역억제제와 로바스타틴, 심바스타틴, 피타바스타틴과의 병용은 삼가야 한다. 반면 대사 기전이 다른 아토르바스타틴(하루 10mg 미만) 플루바스타틴(40mg 미만), 프라바스타틴(20mg 미만), 로수바스타틴 (5mg 미만)은 병용해도 무방하다 .

협심증치료제 이바브라딘(ivabradine) 및 네프리라이신억제제와 ARB 병용약물(ARNI, valsartan/sacubitril)도 거론됐다.

이바브라딘과 스타틴 병용에 대한 데이터는 적지만, 심바스타틴에 미치는 영향은 없는 것으로 보고됐다. AHA는 현재 이들 약물과 스타틴을 병용해도 무방하다고 밝혔다. ARNI는 관련 임상 데이터가 없는데다 OATP1B1, OATP1B3의 기질인 스타틴과의 상호작용이 확인된 만큼 저용량 스타틴과 병용하는게 바람직하다.

이밖에 이번 가이드라인에서 언급된 약물은 콜히친, 신규 항혈소판제 티카그렐러ticagrelor), 만성협심증치료제 라놀라진(ranolazine) 등이다.

위긴스 교수는 "의료공급자는 이러한 약물상호 작용 관련 부작용 및 최대 허용량을 숙지하고 부작용 위험을 최소화해야 한다"고 강조하고 "일부 스타틴에는 첨부문서에 약물상호 작용에 대한 설명을 검토해야 할 것"이라고 지적했다.

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