위식도 역류질환(GERD)은 위내의 산성 내용물이 식도 괄약근을 통과하여 식도 점막에 손상을 일으키는 질환으로 이를 대표하는 증상은 흉부 작열감(heartburn)과 산의 역류이다. GERD는 서구에서 흔한 질환중의 하나로 심한 식도염을 흔히 일으키기도 하고 일부에서는 식도의 협착, 바렛 식도나 식도암을 일으킨다. 그러나 우리나라를 비롯한 아시아에서의 GERD의 유병률은 표본인구조사가 없어 명확하지 않지만, 서양에 비해 낮고, 합병증을 동반한 식도염이나 전암성 병변인 바렛 식도도 매우 드물다. 우리나라를 비롯한 동양권에서는 GERD의 특징적 증상인 흉부 작열감에 상응하는 적절한 표현이 없어 GERD의 진단에 어려움이 많다. 또한 GERD의 특징적인 흉부 작열감이나 역류(regurgitation)를 호소하는 환자는 많지 않고 오히려 만성적인 후두증상, 흉통, 인후이물감, 연하곤란, 비특이적인 흉통 등의 증상을 호소하는 경우도 있다.

 
전남대의대 내과학교실 김현수, 유종선 교수

대한상부위장관 및 Helicobacter연구학회-메디칼트리뷴 공동특별기획시리즈7

서양 비해 발생빈도 적어

GERD는 소화기계를 침범하는 질환으로 유병률이 높은 것으로 알려졌으나 진단 기준의 개념이 불분명하고 지역사회를 대상으로 한 유병률 조사 자료가 충분치 않아 유병률이 확실하지는 않으나 서양에서는 중요한 질환중 하나이다.

동양에서는 그 빈도가 서양에 비해 더 적은 것으로 알려져 있다. 역류성 식도질환의 발생빈도에 대한 연구는 주로 증상을 토대로 한 연구와 내시경을 통한 역류성 식도염의 유병률에 대한 연구가 있으며 지역주민, 건강 검진자, 소화기 관련 증상으로 내원한 환자를 대상으로 유병률을 조사했다.

증상에 따른 GERD의 유병률에 대한 조사에서 GERD의 전형적인 증상인 흉부 작열감이나 역류증상을 최소한 1주일에 1번 이상씩 호소한 경우는 서구 성인의 14~24%였으며, 매일 증상을 호소한 경우는 4~9%였다.

그러나 우리나라를 비롯한 동양권에서 흉부 작열감을 1주에 1회 이상 호소하는 경우는 5% 이내로 알려져 있어 서양에 비하면 상대적으로 발생 빈도는 적은 편이다. 또한 내시경 검사를 통한 역류성 식도염의 역학조사에 의하면 서양에서는 약 10~20%에서 역류성 식도염을 보고하였다. 아시아에서 처음으로 보고한 역학 조사는 1993년 시행된 후향적 조사로 다양한 상황에서 내시경을 시행한 환자의 3.3%에서 역류성 식도염을 보고하였다.

최근의 보고는 주로 LA분류를 이용하여 역류성 식도염의 유병률을 조사하였는데 동양에서는 역류성 식도염이 5~16.3%이었다. 한 연구 장소에서 동일한 대상으로 실시한 추적검사에서 1997~1998년에 시행한 내시경 검사에서는 2.5%의 유병률을 보였다.

그러나 2000~2001년에 시행한 유병률은 7.5%로써 통계적으로 유의하게 역류성 식도염이 증가하여 동양권에서도 역류성 식도염의 유병률은 증가하고 있다는 의견이 대부분이나 이에 상반된 결과도 있다. 우리나라에서는 역류성 식도염의 유병률에 대한 보고는 많지 않는데, 1988년 내시경 검사에서 역류성 식도염의 유병률은 1.3%였다. 이 후 90년대 보고에서는 2.1~7.2%였다.

1997년부터 1년 단위로 서울 중앙병원의 건강증진센터 조사에서는 97년에 5.4%(873/16,215), 98년에 5.3%(763/14,440), 99년에 7.0%(1,149/19,250)의 유병률을 보고하여 해가 갈수록 역류성 식도염의 발생이 증가하였다.

2001년 지역사회 주민을 대상으로 한 GERD의 유병률은 3.5%였고 호소하는 증상으로 특징적인 흉부 작열감이나 역류증상이외에 흉통, 연하곤란, 인후이물감, 쉰목소리, 천식 등의 증상이 흔히 동반된다고 했으며, 아직은 서양에 비해 역류성 식도염의 유병률은 낮으나 점차 증가하는 경향을 보인다고 하였다.

우리나라에서도 역류성 식도염이 증가하고 있는 원인으로 음식 및 생활의 서구화, 고 연령층의 증가, Helicobacter pylori 감염의 감소 등이 있으며 최근 경미한 역류성 식도염의 증가는 내시경의사의 관심 증가 뿐 만 아니라 진단의 정확성 또한 염두해 두어야 한다.

공격인자와 방어인자의 불균형이 식도염 초래

역류성 식도염의 원인 및 기전은 정확히 알려져 있지 않으며 다병인성으로 위산, 펩신등 위 분비액과 식도 상피세포의 상호 접촉에 의해 초래된다. 역류성 식도염은 위궤양과 같이 식도의 염증을 초래할 수 있는 여러 공격인자와 이를 완하시키는 방어인자의 상호 불균형으로 발생한다[그림].

[그림]역류성 식도염의 발생 기전
 

공격인자가 식도염 일으켜
위 분비액에는 위산, 펩신, 담즙산, 췌장 효소가 있으며 이론적으로 이들 모두 식도염을 초래 할 수 있으나 산성 상태에서는 위산과 산에 의해 활성되는 펩신이 염증을 초래하는 주된 요인이다.

그러나 증상이 뚜렷한 GERD에서 24시간 pH 검사를 하여도 2/3에서만 병적 산 역류가 진단되며 위 절제술 환자에서도 식도염이 발생하므로 위산 및 펩신 이외에 십이지장액 즉 담즙산, 트립신, lysolecithin 등의 역류가 식도염의 원인이 될 수 있다. 담즙은 수소 이온의 점막 투과를 증가시켜 산에 의한 손상을 상승시킬 수 있으며 GERD에서 위산과 담즙 역류가 같이 있는 경우가 많다.

실험적으로 여러 공격인자가 식도염을 일으키나 실제 GERD는 공격인자의 과다에 의한 경우보다 여러 방어인자의 결함에 의해 초래되는 경우가 많다.

방어인자의 역할
●항 역류 장치 : 여러 요소가 항역류 기전에 작용하나 식도 하부 2~3cm의 하부괄약근과 횡격막의 죄는 작용이 주 역할을 한다.

하부괄약근의 기능 장애 즉 낮은 하부식도괄약근압과 일과성의 하부식도괄약근의 이완 및 복압의 상승이 역류를 초래한다. 낮은 하부괄약근은 근육수축 이상에 의해 생기지만 이는 원발성에 의한 것인지 식도염에 의한 이차적 현상인지 아직 불분명하다.

일과성의 하부식도괄약근의 이완은 음식이나 가스로 인한 위장의 확장에 대한 생리적 반응 및 위염에 의한 위장 확장의 민감도의 증가로 생길 수 있는 가장 흔한 역류 기전으로 알려져 있다.

일과성 하부식도괄약근의 이완은 정상인에서 위내 가스를 배출하기 위한 트림의 기전이지만 위내용물 역류와는 무관하다.

그러나 역류성 식도염 환자에서는 일과성 이완의 빈도는 정상인과 차이는 없으나 일과성 이완과 산역류의 동반이 더 흔하다.

●산청소능이 식도염발생기전에 중요 : 위 내용물이 식도로 역류되는 빈도의 증가보다는 얼마나 오랫동안 식도 점막과 위산이 접촉하는지가 식도염 발생에 중요하므로 위산 역류 기전 뿐만 아니라 산청소능이 식도염 발생 기전에 중요하다.

식도 청소능에 관여하는 인자는 크게 4가지로 중력과 식도 체부의 연동 운동 및 탄산이 많이 함유되어 산중화에 관계되는 타액과 식도샘의 분비물이 있다.

대부분 식도에 역류된 물질은 1~2회의 연동 수축에 의해 청소되며, 타액과 식도샘의 분비물은 많은 양의 산을 중화하는데는 비효율적이지만 식도 연동 후 소량 남아 있는 산을 중화시키는 것은 효과적이다. 일부 역류성 식도염 환자에서 식도 체부의 연동 운동의 감소와 타액의 분비 및 타액내의 탄산이 감소됨이 보고되고 있다.

●상피세포의 저항성 : 상피세포의 저항성은 상피전, 상피, 상피후 방어 단계로 나눌 수 있다[표].

[표]점막 저항
 

상피전 방어는 점막층, 탄산이온, 점액, 표피성장인자, 프로스타글란딘, 전환성장인자 등이 관여하고 역류성 식도염 환자에서 이러한 인자의 감소가 관찰된다. 상피방어는 세포막과 세포내 구조물과 세포 복제, 완충 및 상피내 전달과 같은 세포 기능으로 이루어진다. 상피후 방어는 혈류 및 조직내 산-염기 상태 등으로 이루어진다.