연세의대 내과학교실 안철우 교수
당뇨병에서 고지혈증의 임상적의의 및 특징
당뇨병 환자에서 고지혈증은 흔하게 동반되고, 당뇨병성 합병증의 발병에 큰 영향을 주며, 특히 죽상동맥경화증과 고지혈증과의 연관성은 이미 널리 알려져 있다.
당뇨병 환자에게서 가장 흔하게 보이는 지단백대사 이상은 주로 중성지방과 약간의 콜레스테롤이 증가하는 VLDL-콜레스테롤의 증가이다. HDL-콜레스테롤은 주로 제 2형 당뇨병에서 감소하며, LDL-콜레스테롤은 정상이거나 약간 증가 또는 감소 등으로 다양하지만 죽상동맥경화증에 더 큰 영향을 주는 작고 밀도가 더 높은 LDL-콜레스테롤(small-dense LDL)이 증가한다.
고지혈증의 선별과 평가
고지혈증을 갖고 있는 사람의 대부분은 뚜렷한 임상 증상이 없기 때문에 선별 검사를 통하여 환자를 조기에 찾아낼 수가 있다.
미국의 NCEP(National Cholesterol Education Program)에서 권장하는 추적 관찰에 대한 권장사항을 보면, 총 콜레스테롤이 200mg/ml 미만이고, HDL-콜레스테롤이 35mg/ml 이상인 경우에는 5년 이내에 다시 측정하고, 총 콜레스테롤이 200~239mg/ml, HDL-콜레스테롤이 35mg/ml 이상, 그리고 고령, 가족력, 흡연, 고혈압 등의 위험인자가 두 개 미만인 경우에는 1~2년 이내에 재검하도록 권장하고 있다.
그러나, 당뇨병 환자의 경우에서는, 검사한 콜레스테롤의 수치에 관계없이 적어도 1년에 한 번 이상 고지혈증에 대한 검사를 해야 한다.
당뇨병에서 고지혈증 치료
고지혈증의 치료는 3가지 단계를 통하여 이루어진다. 즉, 첫번째 단계는 적절한 식사 요법이다. 두번째 단계는 고지혈증을 유발 또는 악화시키는 인자들을 제거 또는 완화시키는 것이다. 이상의 치료에도 불구하고 고지혈증이 적절하게 치료되지 않을 경우, 세번째 단계로 약물 요법이 병행되어야 한다.
일반적으로 고지혈증을 치료하기 위하여, 적절한 식사 조절을 3~6개월 시행하고도, 효과가 없을 때에는 약물요법을 시행하게 된다.
하지만 처음부터 약물요법을 고려해야 하는 경우가 있는데, 예를 들어 관상동맥질환이 없고 위험인자가 두 가지 미만인 경우에는 LDL-콜레스테롤이 190mg/ml 이상, 위험인자가 두 가지 이상인 경우에는 LDL-콜레스테롤이 160mg/ml 이상, 그리고 관상동맥 질환이 있을 때에는 LDL-콜레스테롤이 130mg/ml 이상인 경우에 처음부터 약물요법이 고려된다.
그러나, 위와 같은 기준은 미국의 NCEP에서 권장하는 일반인들에 대한 기준이고, 당뇨병 환자들에서는 이 기준을 더 엄격하게 적용할 필요가 있다.
즉 관상동맥 질환이 없고, 고령, 가족력, 흡연, 고혈압 등 관상동맥 질환의 위험인자가 없더라도 당뇨병 환자는 남녀 모두 LDL-콜레스테롤을 130mg/ml 이하로 유지하도록 권장하는 것이 좋겠고, 만일 관상동맥 질환이 이미 있는 경우에는 LDL-콜레스테롤을 100mg/ml 이하로 유지해야 한다.
당뇨병에서 고지혈증에 대한 약물 치료는 혈당을 조절하는 것으로부터 시작한다. 일반적으로 인슐린이 결핍되어 있지 않은 경우에 당뇨병에 의한 고중성지방 혈증은 어떠한 방법으로라도 혈당을 조절하면 수주에서 수개월 뒤에는 거의 정상으로 환원된다.
따라서 식사 및 운동요법, 경구 혈당 강하제 그리고 인슐린으로 혈당을 조절하는 것이 중요하고, 혈당 조절이 잘됨에도 불구하고 고지혈증이 개선되지 않으면 지질 강하제의 사용을 고려한다.
지질 강하제의 투여는 작용이 겹치기도 하지만 주로 콜레스테롤을 낮추는 것과 중성지방을 낮추는 것으로 구분짓고 HDL에 대한 효과를 생각하여 선택한다.
당뇨병 환자에서는 니코틴산은 혈당을 올리고 담즙산결합수지는 중성지방을 올리기 때문에 잘 사용하지는 않고, 피브린산 유도체나 HMG CoA 환원효소 억제제를 일차약으로 선택하는 추세이다. 현재 국내에서 시판되고 있는 고지혈증 치료제를 정리하면 [표]와 같다 .
[표] 국내에서 시판되고 있는 고지혈증 치료제
고지혈증 조기진단 필수
결론적으로, 고지혈증이 동반된 경우의 당뇨병 환자에서도 혈당 및 혈압조절과 함께 고지혈증을 철저하게 관리하면, 뇌혈관질환, 관상동맥질환 및 말초혈관질환과 같은 대혈관 합병증의 위험률을 감소시킬 수 있으며, 신증과 망막증 등의 미세혈관 합병증의 진행을 억제시킬 수 있다.
따라서 당뇨병 환자에게서 고지혈증을 조기진단 하려는 노력이 필요하며, 일단 고지혈증이 발견되면 혈당조절과 함께 기본적인 비약물요법과 적절한 약물치료를 통하여 치료하도록 한다. 물론, 그 이전에 철저한 혈당조절, 그리고 위험인자 파악 및 적극적인 생활습관의 개선(TLC, Therapeutic Life Style Change)을 통하여 고지혈증의 발생을 최소화하고, 대혈관 합병증을 예방하도록 해야 할 것이다[그림].
[그림] 당뇨병환자에서 대혈관질환의 예방과 관리
