일반적으로 당뇨병으로 인한 뇌졸중의 집단위험도는 남성에서는 18%, 여성에서는 22%다. 최근 미국의 65세 이상 집단에서 허혈성 뇌졸중의 연간발생률이 1000명당 126.2명으로 나타났다. 이는 허혈성 심장질환을 제외하면 당뇨병과 관련된 다른 합병증의 발생률보다 높다. 특히 고혈압, 지질대사이상, 심방세동, 심부전, 심근경색의 과거력 같은 뇌졸중의 전통적인 위험인자는 당뇨병환자에서 더 흔하다. 또한 당뇨병은 뇌졸중으로 인한 사망의 독립적인 위험인자다. 당뇨병이 있는 환자는 그렇지 않는 경우보다 1년 뇌졸중 사망률이 2배 이상 높다. 그러나 현재 권고되고 있는 예방법을 잘 실천한다면 이런 부담을 줄일 수 있을 것이다.

아주의대 내분비대사내과 이관우 교수

일반적으로 당뇨병으로 인한 뇌졸중의 집단 위험도(population risk)는 남성에서는 18%, 여성에서는 22% 이다.

최근 미국의 65세 이상의 집단에서 허혈성 뇌졸중의 연간 발생율은 1000명당 126.2명이며, 이것은 허혈성 심장질환을 제외하면 당뇨병과 관련한 모든 다른 합병증의 발생률보다 높다.

또한 당뇨병은 뇌졸중의 강력한 독립적인 위험인자이며, 따라서 당뇨병 환자에서 뇌졸중의 예방 및 관리는 매우 중요한 문제이다.

뇌졸중 위험인자 더 흔해

고혈압, 지질대사이상, 심방세동, 심부전, 심근경색의 과거력 같은 뇌졸중의 전통적인 위험인자는 당뇨병 환자에서 더 흔하다.

만성적인 고혈당 상태, 당뇨병 이환기간, 합병증, 인슐린 저항성과 이와 관련된 현상들이 이미 존재하는 위험인자의 영향을 증폭하거나 혹은 독립적으로 작용하여 뇌졸중 위험을 높이는 것으로 보인다. 뇌졸중의 발생률은 제1형이나 제2형 당뇨에서 비슷하게 나타난다.

뇌졸중 위험 인자로서 고혈당의 중요성

고혈당은 뇌졸중이 치명적인지 혹은 치명적이지는 않은지를 예측하는 주요한 인자로 생각되고 있다. 

공복 혈당이 13.4 mmol/L 이상이고 당화혈색소가 10.7% 이상인 집단의 뇌졸중 위험도는 정상 집단보다 약 2배 더 높았다.

하지만 고혈당과 뇌졸중 사이의 관계는 고혈당과 관상동맥질환과의 관계에 비해 잘 확립되어 있지 않으며 아직 논란의 여지가 많다. 향후 이에 대한 전향적 임상 연구가 필요한 것으로 생각된다.

당뇨병성 망막증과 알부민뇨는 당뇨병 환자의 뇌혈관 질환으로 인한 사망률과 유의하게 관련되어 있다.

뇌졸중과 당뇨병 합병증과의 관계

당뇨병성 망막증이 있는 환자는 비색전성 허혈성 뇌졸중 위험이 2.8배 높았다. 단백뇨가 없는 군과 경계선상의 군, 임상적인 단백뇨가 있는 군에서의 뇌졸중의 발생률은 각각 7.2%, 11.1%, 23.0%였다.

현성 단백뇨는 제2형 당뇨병 환자에서 열성 뇌경색과 유의한 관련이 있었으나 미세알부민뇨에서는 관련이 없었다.

당뇨병성 자율신경병증은 뇌졸중의 또 다른 위험인자다. 부교감신경 및 교감신경성 자율신경병증은 제2형 당뇨병 환자에서 향후 뇌졸중이 발생할 것임을 예고하며, 각각의 자율신경병증에 대해 odds ratios는 6.7%, 1.1%다.

뇌졸중의 위험인자로서 고인슐린혈증/인슐린 저항성

뇌혈관이 정상인 당뇨병 환자에 비해 열공성 뇌경색이나 동맥혈전성 혹은 대혈관 뇌경색이 있는 당뇨병 환자에서 인슐린 저항성이 더 높은 것으로 나타났다. 반면에 각각 다른 형태의 뇌졸중 환자군 사이에서는 인슐린 저항성 정도에 유의한 차이는 없었다.

또한 정상 내당능 여성 중 당뇨병에 이환되지 않은 군보다 나중에 제2형 당뇨병이 발생한 군에서 뇌졸중 위험이 유의하게 증가되어 있었다는 것을 보인 최근의 연구는 임상적으로 당뇨병이 발현하기 이전부터 뇌졸중이 발생하는 경향을 나타내는 것으로, 인슐린 저항성 증후군의 잠재적인 역할을 강조하고 있다.

당뇨병 환자 뇌졸중 사망률 2배이상 높아

당뇨병은 뇌졸중으로 인한 사망의 독립적인 위험 인자이다. 지난 15년 동안 당뇨병이 없는 환자에서는 급성 뇌졸중 경과가 순조로운 쪽으로 변화한 반면, 당뇨병 환자에서의 뇌졸중 예후는 향상되지 않았다.

뇌졸중에서 당뇨병의 존재는 장기적으로 나쁜 예후를 예고한다. 당뇨병이 없는 환자에 비해 당뇨병 환자의 1년 뇌졸중 사망률은 2배 이상 높다.

또한 당뇨병은 뇌혈관 질환의 재발률 증가와 관련되어 있으며, 초기 30일 이내의 뇌졸중 재발률은 당뇨병 환자에서는 4.9%, 당뇨병이 없는 환자에서는 2.7%였다. 뇌졸중 발생 후 48시간 내의 고혈당은 뇌졸중 재발의 독립적인 예측인자이다.

급성 허혈성 뇌졸중으로 내원시 고혈당이 있는 환자에서는 뇌출혈 발생률이 증가하는 것으로 나타났다. 고혈당은 급성 뇌졸중 환자에서 혈전용해제 치료의 효과를 뇌출혈 위험이 높아지는 쪽으로 변화시킨다. 

Sylvian 동맥 영역에서는 당뇨병 환자와 당뇨병이 없는 환자 간에 뇌경색 크기에 차이가 없는 것으로 나타났다. 당뇨병의 과거력이 없는 환자에서는 혈당과 뇌경색 크기가 유의하게 관련되어 있었다.

당뇨병 환자에서 뇌졸중의 예방

당뇨병 환자에서 뇌졸중의 예방법은 다음과 같다.
1. 130/80mmHg 이하로 혈압 조절
2. 지질대사이상 교정
3. 고혈당 교정
4. 헐혈소판제 사용
5. 인슐린 저항성 교정
6. 체성분의 정상화
7. 운동

경구 혈당 강하제나 식사요법으로 치료받은 환자보다 인슐린으로 치료받은 당뇨병 환자에서 뇌졸중의 발생률이 더 높게 나타났으나 다른 요소를 보정한 후에는 이런 차이는 없었다.

초기에는 설폰요소제가 뇌졸중 예후에 부정적 영향을 미친다고 알려졌으나, 설폰요소제는 뇌졸중의 사망률 증가나 악화, 중증도에 대한 독립적인 예측인자가 아니다.

혈압 조절은 뇌졸중 예방에 매우 효과적이다. 혈압 조절은 일반 인구보다 당뇨병 환자에서 뇌졸중 예방에 더 효과적이었다.

UKPDS의 통계적 분석에서는 평균 수축기 혈압을 10 mmHg 낮추면 뇌졸중 위험이 19% 감소하였고 임상 연구에서는 44% 감소하였다. 평균 128/75 mmHg로 엄격하게 혈압을 조절한 군에서 평균 137/81 mmHg로 조절한 군보다 뇌졸중 발생률이 유의하게 감소하였다.

결론적으로 효과적인 혈압조절은 당뇨병 환자에서의 뇌졸중 감소에 매우 효과적이나 어떤 종류의 혈압하강제가 유리한지는 더 연구해야 할 필요가 있다.

항혈소판제 치료가 당뇨병 환자에서 뇌졸중의 위험을 유의하게 줄인다는 결과가 있었으나 최근에는 이런 예방 효과는 없는 것으로 나타났다.

새로운 항혈소판제인 clopidogrel은 당뇨병 환자의 허혈성 뇌졸중 예방에 aspirin보다 더 효과적으로 보인다.

대규모 임상 시험에서는 항산화 효과가 있는 비타민 보충요법이 관상동맥질환이나 뇌졸중 예방에 어떤 유리한 점을 보이지 않았으나, 그 후의 Alpha-TocopheroL, Beta-Carotene Cancer Prevention 연구에서는 비타민 E를 6년간 복용시 고혈압이 있는 당뇨병 환자에서 지주막하 출혈의 위험 증가 없이 뇌경색 위험이 감소하는 것으로 나타났다.

당뇨병 환자에서 심혈관계 질환을 예방하기 위해서는 건강한 생활양식을 채택하는 것이 유리함이 입증되어 있다. 중등도나 왕성한 신체 활동은 당뇨병 환자 여성에서의 허혈성 뇌졸중 위험과 역의 상관관계가 있음을 Nurses Health Study에서 보여주고 있다.

철저한 예방법 실천이 중요

당뇨병은 뇌졸중의 강력한 독립적인 위험 인자이며, 비당뇨병 환자에 비하여 많이 발생하고 뇌졸중과 관련한 사망률이나 이환률 위험이 높지만, 현존하는 예방법이 잘 시행된다면 이런 부담을 유의하게 줄일 수 있을 것으로 생각된다.