치료사례
먼저 환자에 대하여 소개하면 53세 남성으로 정기 검진 통해 5년 전, 제2형 당뇨병 진단받았다. 처음 진단 후 의사의 권유로 생활습관을 철저히 준수했으나 바쁜 일정으로 이전의 생활습관으로 돌아가게 되었고, 이후 인근 병원에서 경구혈당강하제를 투여 받았다. 3년 동안 비교적 혈당 조절이 잘 됐으나, 2년 전부터 혈당 조절이 되지 않는다고 하여 본원으로 전원됐다.
내원 당시 환자의 신장은 167 cm, 몸무게는 78 kg로 다소 과체중에 해당되었고, 복부 둘레는 98 cm 로 복부비만이 있었다. 내원당시 혈압은 140/84 mmHg이었다.
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혈당강하제는 충분히 복용했으나
혈당조절이 잘 되지 않은 2형 당뇨병환자
환자는 인근 병원에서 마지막으로 metformin 1000 mg 1일 2회 및 glimepiride 2mg 1일 2회 복용 중이었다. 최근 들어 혈당이 상승하는 것을 보고 위기감을 느껴 운동을 적극적으로 시작하였으나, 음식조절이 여의치 않다고 호소하였다. 이에 우선 검사를 하고 치료 방침을 결정하자고 환자에게 설명하였고 당분간 매일 혈당 측정을 하여 적어오도록 하였다.
일주일 뒤 환자가 다시 내원하였고 환자의 초기 검사 결과는 다음과 같았다.
공복 혈당: 152 mg/dL
당화혈색소: 8.1%
총콜레스테롤: 254 mg/dL
중성지방: 174 mg/dL
HDL 콜레스테롤: 42 mg/dL
LDL 콜레스테롤: 112 mg/dL
혈청 크레아티닌: 1.2 mg/dL
환자는 최근 매일 혈당측정을 한 결과 혈당수치가 계속 높다고 하였다. 환자가 적어온 혈당 profile을 보니
공복 혈당: 134-174 mg/dL,
낮 동안의 혈당: 180 - 234 mg/dL,
취침 전 혈당: 145-184 mg/dL 이었다.
이에 환자에게 제2형 당뇨병은 점진적으로 진행하는 질환으로 시간이 지날 수록, 췌장 베타세포의 기능이 감소되고, 점차 인슐린 저항성이 증가함을 설명하였고, 조기에 인슐린 요법이 도움이 될 수 있음을 제안하였다. 환자는 처음에는 꺼려하다가, 지속적인 설명으로 당뇨병의 진행을 이해하게 되었고 인슐린 치료에 동의하였다.
현 상태에서 본 환자에게 인슐린 치료를 추가하기로 결정하고 취침 전 기저 인슐린으로 levemir insulin 10 U 투여를 시작했다. 1일 metformin 2000 mg 복용은 인슐린 감수성 향상을 위해 지속하였고, glimepiride는 중단하였다. 환자의 공복 혈당 수치를 보면서 levemir 인슐린의 용량을 조절하였다.
2달 뒤 환자는 공복 혈당: 92-127 mg/dL,
낮 동안의 혈당: 170 - 213 mg/dL,
취침 전 혈당: 124-156 mg/dL으로
비교적 안정화된 혈당 수치를 보였다. 당화혈색소는 7.4%로 감소하였다.
환자는 저혈당 없이 현재의 혈당수치에 만족했으며, 식후 혈당의 추가적인 조절을 위해 식사량 조절 및 식후 운동에 더 주력하기로 하였다.
이 환자의 경우에서와 같이 경구 혈당강하제만으로 당화혈색소 목표치에 도달하지 못했을 경우, 인슐린 치료가 요구된다. 이때 가장 먼저 공복 혈당을 조절하는 것이 기본이다. 이를 위해 기저 인슐린이 주로 선택되는데 기저 인슐린은 혈중농도가 24시간 동안 낮고 피크가 없는 생리적인 인슐린 분비와 유사하다는 장점이 있다. 즉 이 환자에서와 같이 한번의 기저 인슐린 투여로 혈중 농도가 최고점 없이 24시간 유지되며 저혈당의 위험은 상대적으로 적게 할 수 있다는 장점이 있을 수 있다.
물론 주사제인 인슐린 치료를 시작하기 위해서는 환자에게 충분한 설명과 동의를 구해야 했다. 이를 위해 인슐린 투여가 복잡하고 어렵다는 선입견을 줄이고, 한 번 인슐린 치료를 시작하면 반드시 평생 하여야 하는 것은 아니며, 치료 과정의 일부로 당뇨병 초기에 인슐린 치료를 시작할 수 있음을 환자에게 이해시키는 것이 중요하다.
제로 미국당뇨병학회의 권고 사항에서도 초기 치료로 metformin을 투여하고 이후에 혈당 조절 목표에 도달하지 못하는 경우 바로 인슐린을 사용할 수 있는 것으로 되어 있다(그림1).
이렇게 조기에 인슐린 치료를 권하는 것은 제2형 당뇨병 진단 시, 이미 췌장 베타세포의 인슐린 분비능이 약 50%가 소실된 상태임을 전제로 한 것이다(그림2). 즉, 조기 인슐린 치료가 제2형 당뇨병 치료의 이상적인 치료 전략의 하나가 될 수 있음을 제시하고 있다.
결론적으로 혈당조절 목표치를 달성하는데 경구혈당강하제로 한계가 있을 경우 바로 ‘다음 단계’의 치료방법을 시작해야 한다는 것을 알 수 있다. ‘다음 단계’의 치료의 한가지 방법으로 조기 인슐린 치료가 효과적일 수 있다. 즉, 췌장기능이 감소된 제2형 당뇨병환자에서 혈당 목표치 도달을 위해 조기에 인슐린요법이 필요하며, 이에 대한 환자의 순응도를 높이기 위해서는 환자들의 인슐린치료에 대한 거부감을 해소시켜 주는 것이 중요하다.
이를 위해서는 인슐린 치료가 당뇨병 치료 과정의 일부분이지 환자 본인의 잘못에 기인한 것이 아니라는 것을 주지시키고, 환자의 건강을 진심으로 생각하는 의사의 마음가짐이 중요하다.